Commit 623900c8 authored by Julia Fischer's avatar Julia Fischer

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Sehr geehrter Herr Kollege,
ich berichte über o. g. Patienten, der sich am 28.11.2013 in meiner Behandlung befand.
Diagnose:
Dysthymia {F34.1 G}
Soziale Phobie {F40.1 G}
Migräne ohne Aura [gewöhnliche Migräne] {G43.0 G}
Anamnese: Der Patient berichtet, dass er seit vielen Jahren, eigentlich schon seit der Kindheit unter
Migräne leide. Bei Migräne habe er meist einen extremen Druck im Kopf, dabei habe er vor allem
über dem rechten Auge Schmerzen in Form eines Stechens, dabei in der Regel Übelkeit, nur selten
aber Erbrechen. Im weiteren Lichtempfindlichkeit, Geräuschempfindlichkeit, zeitweise
Flimmerskotome rechts. Dauer bis zu einem Tag, Häufigkeit in der letzten Zeit relativ hoch, bis zu
zweimal in der Woche. In der Migräne Attacken nehme er derzeit Novaminsulfon, aber in letzter
Zeit ohne wesentlichen Effekt. Meist mache er alles dunkel und versuche sich schlafen zu legen.
Er leide unter Schlafstörungen, oft könne er sich nicht konzentrieren, ärgere sich dann darüber, die Stimmung sei
eher schlecht. Er neige sehr zum Grübeln. Er sei auch sehr schüchtern, könne nicht gut auf Leute zugehen.
Keine anderen Krankheiten bekannt. Sonst keine Einnahme von Medikamenten.
Ein Zwillingsbruder leide auch unter Migräne, sonst keine Nervenleiden in der Familie bekannt.
Neurologischer Befund: Bewusstsein klar, vollständig orientiert. Hirnnervenverbund unauffällig.
Muskeleigenreflexe seitengleich mittellebhaft. Keine manifesten oder latenten Paresen. Trophik und
Tonus regelrecht, Gang und Stand unauffällig, Koordination ungestört. Sensibilität intakt.
Psychischer Befund: Freundlich zugewandt, Affekt mäßig schwingungsfähig, Insuffizienzdenken,
irritierbar und selbstunsicher, rasch erschöpft, schwunglos, oft angespannt. Schlafstörung. Keine
Tagesperiodik, keine Suizidalität.
Epikritische Beurteilung/ Therapie: In psychischer Hinsicht besteht bei dem Patienten eine
mäßige depressive Verstimmung vor dem Hintergrund einer ausgeprägten sozialen Phobie.
Ich habe dem Patienten ausführlich beraten und zunächst eine
angstlösende und antidepressive Behandlung mit Venlafaxin eingeleitet, Beginn mit 37,5 mg, im
Weiteren auf 150 mg morgens zu erhöhen. Zusätzlich wäre eine Psychotherapie anzuraten. In Bezug
auf die Migräne habe ich für die akute Attacke Sumatriptan 50 mg verordnet, im Weiteren wäre
wahrscheinlich auch eine Prophylaxe sinnvoll, dies wird jedoch vom weiteren Verlauf abhängen.
Mit freundlichen Grüssen
Dr. med.
Direkt-Fax ohne Unterschrift
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